Alergiczny nieżyt nosa

Nos pełni wiele ważnych funkcji m.in. nawilża i ogrzewa wdychane przez nas powietrze oraz oczyszcza je z zanieczyszczeń. Upośledzenie jego funkcji powoduje dyskomfort w obrębie jam nosa i wpływa niekorzystnie na stan i funkcjonowanie błony śluzowej dolnych dróg oddechowych.

Nieżyt nosa popularnie zwany katarem to stan zapalny błony śluzowej, który może być objawem infekcji lub alergii. Alergiczny nieżyt nosa jest to zespół objawów klinicznych wywołanych IgE-zależną reakcją zapalną błony śluzowej nosa po ekspozycji na alergen. Jego występowanie  stwierdzono u 25-31% populacji naszego kraju. Ta jednostka chorobowa manifestuje się objawami w obrębie błony śluzowej nosa, gardła, krtani i spojówek. Typowymi symptomami alergicznego nieżytu nosa są kichanie, świąd w nosie, niedrożność nosa, wodnista wydzielina z jam nosa. Dodatkowe objawy, które występują u części pacjentów to ból głowy, zaburzenia węchu i smaku, drapanie i swędzenie w gardle, zapalenie spojówek objawiające się zaczerwienieniem, pieczeniem i załzawieniem oczu. Ponadto może wystąpić zatkanie trąbek Eustachiusza, dające uczucie przytępienia słuchu, a czasem bólu ucha oraz przemęczenie i drażliwość. Alergicznemu nieżytowi nosa może towarzyszyć astma, zapalenie ucha środkowego, polipy nosa, zakażenia dolnych dróg oddechowych i wady zgryzu.

Sezonowy i całoroczny nieżyt nosa

Alergiczny nieżyt nosa może mieć postać okresową (sezonową) gdy objawy występują przez mniej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż 4 tygodnie lub przewlekłą (całoroczną) gdy objawy występują przez więcej niż 4 dni w tygodniu i trwają ponad 4 tygodnie . Pod względem stopnia ciężkości dzieli się na łagodny (normalny sen, objawy nie wpływają na czynności codzienne chorego, uprawianie sportu i wypoczynek, normalna, wydajna praca i nauka, brak objawów sprawiających istotne utrudnienia w życiu codziennym, umiarkowany i ciężki (występuje jeden lub więcej z następujących objawów: zaburzenia snu, zaburzenia wykonywania czynności codziennych, uprawiania sportu i wypoczynku, trudności w wykonywaniu pracy i nauce).

Sezonowy alergiczny nieżyt nosa powtarza się przeważnie co roku w określonych miesiącach odpowiadających sezonowi kwitnienia rośliny, na którą chory jest uczulony. Za jego występowanie odpowiedzialne są przede wszystkim pyłki roślin roznoszone przez wiatr (inaczej nazywany katarem siennym lub pyłkowicą).  Źródłami alergenów są drzewa liściaste (olcha i leszczyna – okres pylenia:  luty/marzec, brzoza – kwiecień), trawy (czerwiec/lipiec), zboża i chwasty(sierpień/wrzesień). Powodować go mogą także zarodniki pleśni, głównie Cladosporium (objawy nasilają się zwykle w czasie koszenia traw) i Alternarii (największe ich stężenie stwierdza się w sezonie koszenia zbóż).

Całoroczny nieżyt nosa najczęściej wywoływany jest przez alergeny środowiska domowego: roztocze obecne w kurzu, pleśnie, owady (karaluchy) oraz sierść i naskórek zwierząt.

Przyczyny

Powstanie alergicznego kataru i zainicjowanie wystąpienia objawów chorobowych są uwarunkowane kontaktem z alergenem oraz predyspozycjami genetycznymi. Patomechanizm alergicznego nieżytu nosa polega na kontakcie alergenu z komórkami tucznymi (mastocytami) występującymi w błonie śluzowej i posiadającymi na swojej powierzchni przeciwciała IgE. Podczas kontaktu z alergenem mastocyty ulegają aktywacji i wydzielają zawarte w komórkach czynne biologicznie substancje (prostaglandyny, leukotrieny) oraz przekaźniki, które powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie ich przepuszczalności oraz pobudzenie gruczołów śluzowych do wydzielania dużej ilości śluzu.

Leczenie

Pomoc  farmaceuty w przypadku leczenia alergicznego nieżytu nosa powinna rozpoczynać się od podjęcia próby rozpoznania i wstępnego różnicowania podłoża alergicznego od innych przyczyn w tym także infekcyjnych oraz oceny stopnia ciężkości choroby. Objawy zazwyczaj nie związane z alergicznym nieżytem nosa to objawy ze strony jamy ustnej, zatkanie nosa bez innych objawów towarzyszących, wydzielina śluzowo-ropna, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, ból, krwawienie z nosa, brak węchu. Farmaceuta powinien odesłać pacjenta do lekarza gdy przewlekle występują objawy alergicznego nieżytu nosa o stopniu umiarkowanym lub ciężkim (wstępne leczenie może być prowadzone przez farmaceutę w okresie oczekiwania na wizytę u lekarza), występują objawy sugerujące niezdiagnozowaną lub niekontrolowaną astmę (np. świsty lub płytki oddech) lub występują objawy infekcji (ból gardła, bóle mięśniowe, osłabienie, gorączka).

Natomiast na alergiczny nieżyt nosa wskazuje zazwyczaj obecność świądu nosa, wodnistego wycieku z jam nosa, kichanie (szczególnie napadowe), zatkanie nosa oraz występowanie obja­wów ze strony oczu (świąd, zaczerwienienie, łzawienie). Objawy te pojawiają się o określonej porze roku lub po kontakcie z jakimś czynnikiem zewnętrznym, utrzymują się dłużej w porównaniu do kataru infekcyjnego i do ich zmniejszenia konieczne jest zastosowanie odpowiednich leków.

Należy uczulić pacjenta iż nieleczony alergiczny nieżyt nosa może być przyczyną innych chorób. Jest on uważany za czynnik ryzyka rozwoju m.in. astmy oskrzelowej.  Dlatego tak ważna jest  wizyta u specjalisty, który przeprowadzi dokładny wywiad i zleci wykonanie m.in. testów alergicznych.

Postępowanie w leczeniu

• Unikanie alergenu,
• Swoista immunoterapia
• Leczenie farmakologiczne
• Edukacja pacjenta

Postępowanie profilaktyczno-lecznicze obejmuje eliminację alergenów (uczulenie np. na sierść zwierząt lub pierze)  lub ograniczenie ekspozycji na alergeny (uczulenie na pyłki roślin lub roztocze). W wybranych przypadkach można także zastosować immunoterapię swoistą, metodę polegającą na podawaniu (zwykle pod postacią wstrzyknięć podskórnych lub podjęzykowo) małych, stopniowo zwiększanych dawek alergenu co kilka lub kilkanaście dni, zaczynając od bardzo małych dawek, przez 3—5 lat, co prowadzi do wytworzenia tolerancji i podwyższenia progu wrażliwości na alergeny. Immunoterapię swoistą wykonuje się celem odczulania m.in. na pyłki traw, drzew i chwastów, zarodniki grzybów pleśniowych z rodzin Alternaria i Cladosporium oraz roztocze kurzu domowego.

W wyborze leczenie farmakologicznego należy wziąć pod uwagę skuteczność, bezpieczeństwo, preferencje pacjenta, cel leczenia, ciężkość choroby oraz współwystępowanie u danego pacjenta innych chorób. Leki stosowane w terapii alergicznego nieżytu nosa są z re­guły podawane donosowo lub doustnie. Wiele prepara­tów stosowanych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa jest dostępna bez recepty.

Leki stosowane w leczeniu alergicznego nieżytu nosa

Do leków stosowanych obecnie w leczeniu alergicz­nego nieżytu nosa (włączając leki wydawane tylko na receptę) należą:

• doustne leki przeciwhistaminowe – zalecane są przede wszystkim leki przeciwhistaminowe II generacji,
• leki złożone z doustnego leku przeciwhistaminowego i leku obkurczającego naczynia krwionośne błony śluzowej nosa,
• miejscowe leki przeciwhistaminowe – podawane na błonę śluzową nosa,
• glikokortykosteroidy donosowe,
• glikokortykosteroidy doustne – podawane sporadycznie,
• kromony,
• leki obkurczające błonę śluzową nosa – podawane krótkotrwale lub doraźnie.

Leki antyhistaminowe kompetytywnie i odwracalnie hamują receptor histaminowy H1, skutkiem czego jest zahamowanie uwalniania histaminy – ważnego mediatora reakcji zapalnej wydzielanego przez komórki tuczne. Ich stosowanie łagodzi przede wszystkim takie objawy jak świąd, kichanie, łzawienie oczu i nosa. W mniejszym stopniu wpływają na stan drożności przewodów nosowych. Można je stosować w postaci tabletek lub kropli do nosa lub oczu. Obecnie rekomenduje się leki przeciwhistaminowe doustne II generacji (cetyryzyna i lewocetyryzyna, loratadyna i desloratadyna), które wykazują mniej objawów ubocznych w porównaniu z sedatywnymi leka­mi antyhistaminowymi starszej generacji. Dzięki przedłużonemu działaniu leki te mogą być podawane raz na dobę i rzadko powodują senność. Wydając pacjentowi doustne leki antyhistaminowe należy zwrócić uwagę na konieczność ich odstawienia na co najmniej 14 dni przed terminem wykonania alergicznych testów skórnych. Leki przeciwhistaminowe stosowane miejscowo w postaci kropli (donosowo, dospojówkowo) np. azelastyna, olopatadyna dają  natychmiastową poprawę (w ciągu 30 minut) objawów ze strony nosa i oczu.

Preparaty zawierające stabilizatory błon komórkowych tzw. kromony (kromoglikan sodu) stanowią drugą grupę leków stosowanych w leczeniu alergii. Nie wywierają one natychmiastowego działania, lecz ich rolą jest niedopuszczenie do pojawienia się objawów (tzw. leki kontrolujące). Leki te działają miejscowo a mechanizm ich działanie polega na stabilizacji błon komórkowych, utrudniając w ten sposób uwalnianie cytokin poza obręb komórki. Ponadto działają łagodnie przeciwzapalnie. Stosuje się je w formie kropli do oczu i aerozoli do nosa. Działanie protekcyjne leków z tej grupy występuje tylko podczas ich stosowania i po odstawieniu ustaje.

Najbardziej efektywnymi lekami stosowanymi w alergicz­nym nieżycie nosa są glikokortykosteroidy donosowe (beklometazon, budezonid, cyklezonid, flutikazon, mometazon) szcze­gólnie ważne w ciężkim przebiegu choroby i u pacjentów, u których dominują objawy zatkania nosa. W postaci kropli do oczu podaje się deksametazon lub prednizolon. Leki te hamują wiele etapów zapalenia alergicznego. Ich stosowanie skutecznie zmniejsza wyciek wydzieliny i ograniczenie drożności nosa, kichanie oraz świąd. Szczyt działania osiągają po około 7—10 dniach dlatego należy je stosować regularnie, zgodnie z zaleceniami lekarza (dostępne wyłącznie na receptę). Obecnie dostępne glikokortykosteroidy donosowe są dobrze tolerowane i stosowane przez długi czas nie powodują zaniku błony śluzowej. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić miejscowe działania niepożądane m.in. tworzenie strupów, uczucie suchości w nosie oraz niewielkie krwawienia, ale są one łagodne i przemijające. Rzadko z powodu długotrwałego stosowania dochodzi do perforacji przegrody nosowej. Wydając leki z tej grupy chemicznej należy zwrócić uwagę pacjenta na prawidłowość techniki podawania leków donosowych, która może mieć istotny wpływ na skuteczność terapii. Szczególnie istotne jest skierowanie dozownika na boczną ścianę nosa (pamiętając o unikaniu dotykania końcówką dozownika do błony śluzowej przegrody nosa). Aby stosowany preparat dotarł do wszystkich struktur jam nosa, powinien być w trakcie podawania skierowany pod kątem 45 stopni w stosunku do dna jamy nosowej. W przypadku konieczności zastosowania kilku dawek preparatu należy go stosować pod różnymi kątami, tak aby dotarł do wszystkich struktur jam nosa, unikając dotykania dozownikiem i kierowania strumienia leku na przegrodę nosa. Glikokortykosteroidy w uzasadnionych przypadkach mogą być także stosowane ogólnie.

Doraźnie można zaproponować pacjentowi zastosowanie tzw. leków wspomagających czyli uzupełniających terapię – m.in. donosowy lek obkurczający naczynia krwionośne nosa (zmniejsza zatkanie nosa) lub lek przeciwhistaminowy (nie przerywa już obecnych objawów, ale zapobiega ich narastaniu, zwłaszcza kichania, świądu nosa czy wycieku z nosa). Właściwości naczyniozwężające mają przede wszystkim leki sympatykomimetyczne. Leki te zmniejszają przekrwienie błony śluzowej, jej obrzęk oraz ilość wydzieliny. Wśród nich wyróżniamy m.in. oksymetazolinę, ksylometazolinę, nafazolinę. Leki sympatykomimetyczne stosowane donosowo występują w formie kropli, żelu bądź sprayu. Należy bezwzględnie przestrzegać  czasu stosowania kuracji, który nie powinien być dłuższy niż 5-7 dni, ponieważ długotrwałe przyjmowanie sympatykomimetyków donosowych może doprowadzić do efektu reaktywnego przekrwienia śluzówki nosa i w konsekwencji być przyczyną trudnej do leczenia atrofii śluzówki. Sympatykomimetyki  stosowane ogólnie to m.in. pseudo- efedryna, fenylefryna. Preparaty zawierające chlorowodorek pseudoefedryny zmniejszają przekrwienie błony śluzowej nosa, łagodzą stan zapalny i zmniejszają ilość wydzieliny.  Gdy pożądane jest działanie przeciwalergiczne i jednocześnie zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa polecić można preparaty dwuskładnikowe, łączące lek obkurczający błonę śluzową nosa (pseudoefedryna) oraz lek przeciwhistaminowy (loratadyna, cetyryzyna) lub niesterydowy przeciwzapalny (ibuprofen). Zażywanie tabletek bądź kapsułek będących połączeniem z lekiem przeciwhistaminowym jest uzasadnione w przypadku dominacji objawów w postaci kichania i swędzenia w nosie. Połączenie z niesterydowym lekiem przeciwzapalnym jest cenne ze względu na jego działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Leki te należy stosować ostrożnie u pacjentów z współistniejącymi innymi chorobami (nadciśnieniem, chorobą wieńcową, cukrzycą, jaskrą, przerostem gruczołu prostaty, nadczynnością tarczycy, nietrzymaniem moczu).

Donosowe leki antycholinergiczne zawierające bromek ipratropium wybiórczo blokują wodnisty wyciek z nosa.

Farmaceuta może też doradzić pacjentowi usuwanie alergenu osadzonego na błonie śluzowej nosa poprzez przepłukanie jam nosa roztworem wody morskiej lub izotonicznego roztworu chlorku sodu. Zabieg ten pozwoli na zwiększenie skuteczności leczenia ze względu na możliwość lepszego wchłonięcia się substancji czynnej (np. podawanych miejscowo glikokortykosterydów) z powierzchni błony śluzowej i ich oddziaływanie na zmienioną zapalnie błonę śluzową. W przypadku współistniejącego zapalenia spojówek ulgę może przynieść regularne przemywanie oczu np. solą fizjologiczną czy specjalnymi preparatami dostępnymi bez recepty.

Choroby alergiczne, w tym alergiczny nieżyt nosa, są jednymi z najczęściej występujących schorzeń współczesnej cywilizacji. Okres leczenia zależy od tego, czy nieżyt nosa ma charakter okresowy, wtedy zaleca się leczenie w trakcie trwania objawów, natomiast w razie uczulenia na alergeny całoroczne chory zazwyczaj musi zażywać leki stale. Nieleczony alergiczny nieżyt nosa może sprzyjać nawracającym zapaleniom zatok i uszu oraz rozwojowi astmy oskrzelowej. Dlatego tak ważne jest połączenie odpowiedniego postępowania pacjenta (unikanie alergenu), odpowiedniej terapii farmakologicznej, odczulania oraz edukacji pacjenta, które daje zwykle gwarancję powodzenia czyli ustąpienie dolegliwości.